Informations sur le cannabis médical
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Le Système Endocannabinoïde : Aperçu et Importance
Le système endocannabinoïde (SEC) est un système de signalisation neuro-régulatrice vital qui aide à maintenir l'homéostasie des fonctions physiologiques essentielles, comprenant la douleur, le sommeil, l'appétit, la réponse immunitaire et la régulation de l'humeur. Le SEC a été découvert au début des années 1990 et se compose de trois éléments principaux : des ligands endogènes, appelés endocannabinoïdes (par exemple, l'anandamide (AEA) et le 2-arachidonoylglycérol (2-AG)), des récepteurs cannabinoïdes (CB1 et CB2), et des enzymes responsables de leur synthèse et de leur dégradation, telles que la fatty acid amide hydrolase (FAAH) et la monoacylglycérol lipase (MAGL)1-3. Contrairement aux neurotransmetteurs traditionnels, les endocannabinoïdes sont synthétisés « à la demande » à partir des précurseurs phospholipidiques membranaires en réponse à l'activité neuronale. Ils sont produits par les neurones postsynaptiques et agissent comme des messagers rétrogrades, en diffusant à travers la fente synaptique pour se lier aux récepteurs cannabinoïdes des neurones présynaptiques. La liaison des cannabinoïdes régule les niveaux de Ca2+ présynaptiques, ce qui entraîne une réduction de la libération des neurotransmetteurs. Ce mécanisme de rétroaction régule la libération des neurotransmetteurs, en maintenant un équilibre entre les signaux excitateurs (glutamatergiques) et inhibiteurs (GABAergiques). Par ces actions, le SEC assure un équilibre finement réglé dans le système nerveux, empêchant la surexcitation ou l'inhibition1-4. Les récepteurs CB1 sont principalement présents dans le système nerveux central (SNC), mais aussi dans divers organes, notamment le foie, le tissu adipeux et la peau. Les récepteurs CB2 sont principalement exprimés dans les cellules immunitaires périphériques et, dans une moindre mesure, dans les neurones, jouant ainsi un rôle clé dans la régulation de la fonction immunitaire, des réponses inflammatoires et de la neuroprotection3,5. Le vaste rôle régulateur du système endocannabinoïde est à l'origine de son importance pour la santé et la maladie. Le tonus endocannabinoïde décrit la fonction globale du système endocannabinoïde, y compris l'activité ou la densité des récepteurs cannabinoïdes, les niveaux d'endocannabinoïdes et les enzymes responsables du métabolisme des endocannabinoïdes. La dysrégulation du tonus endocannabinoïde, également décrite comme une déficience endocannabinoïde clinique (DEC), a été associée à des pathologies telles que la douleur chronique, les migraines, la fibromyalgie et le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) 1,6-12. Les Phytocannabinoïdes : Modulateurs du SECIl existe également des substances externes, telles que le cannabis, qui activent le SEC. Les phytocannabinoïdes présents dans la plante de cannabis interagissent avec le SEC et offrent de nombreuses possibilités thérapeutiques. Parmi plus de cent phytocannabinoïdes identifiés, le tétrahydrocannabinol (THC) et le cannabidiol (CBD) sont les plus étudiés3. Le THC exerce ses effets principalement en se liant aux récepteurs cannabinoïdes CB1 et CB2. En tant qu'agoniste partiel de ces récepteurs, il module divers processus physiologiques tels que la douleur, l'inflammation, l'humeur et l'appétit3,13,14. Contrairement au THC, le CBD n'a pas d'effets psychoactifs, mais il semblerait qu'il possède un large éventail d'activités biologiques et thérapeutiques. Bien que le CBD ait une faible affinité pour les récepteurs CB1 et CB2, il peut moduler leur activité de manière indirecte, par exemple en antagonisant le récepteur CB1 de manière non compétitive15,16. Il a également été démontré que le CBD inhibe l'absorption et la dégradation enzymatique de l'anandamide (AEA), augmentant ainsi les niveaux d'AEA. Cela améliore la signalisation dans le SEC, notamment au niveau des récepteurs CB1, CB2 et TRPV1. En outre, des études précliniques ont montré que le CBD interagissait avec d'autres récepteurs, y compris les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A, opioïdes et dopaminergiques D2. Ces interactions sont supposées contribuer de manière significative aux effets observés du CBD, tels que la modulation des processus inflammatoires, la perception de la douleur et ses effets anxiolytiques1,17-19. L’Effet d’EntourageBien qu’il soit généralement admis que le CBD réduit les effets psychoactifs du THC, des études récentes ont remis en question cette hypothèse, montrant même que de faibles doses de CBD peuvent accroître la psychoactivité du THC20-22. De telles interactions suggèrent néanmoins que le CBD peut renforcer de manière synergique les effets thérapeutiques du THC, comme en témoigne une étude clinique dans laquelle une combinaison THC-CBD (Sativex) a réduit de façon significative la douleur liée au cancer, comparativement au THC seul ou au placebo23,24. Cet exemple met en évidence le concept d’« effet d’entourage ». Ce phénomène décrit la façon dont les composés du cannabis agissent ensemble pour amplifier les effets thérapeutiques globaux, offrant un bénéfice plus équilibré et plus complet que des cannabinoïdes isolés. Bien que le THC et le CBD soient souvent considérés comme les principaux composés actifs du cannabis, l’effet d’entourage inclut également l’interaction synergique entre d’autres cannabinoïdes, des terpènes et des flavonoïdes présents dans la plante13,25-27. L’Effet Biphasique des CannabinoïdesLe dosage du cannabis reste très individuel, en raison de la physiologie propre à chaque personne et de la complexité du SEC. Les effets du cannabis suivent un schéma biphasique : de faibles doses peuvent offrir des bénéfices thérapeutiques, tandis que des doses élevées peuvent non seulement réduire l’efficacité mais aussi entraîner des effets indésirables.28-32. Références
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Administration du cannabis médical
Le cannabis médical peut être administré par différentes voies, chacune offrant des propriétés pharmacocinétiques uniques qui influencent ses effets thérapeutiques. Les méthodes les plus courantes sont la voie orale, sublinguale/oromucosale et l'inhalation (ou la vaporisation), chacune adaptée à des besoins et des circonstances spécifiques. La prise orale, sous forme d’huiles, de tisanes infusées ou de produits comestibles, est absorbée par le système digestif, entraînant un début d’action plus lent mais des effets plus durables. Cette voie est soumise au métabolisme de premier passage hépatique, où le Δ9-THC est converti en 11-OH-THC, plus puissant. Bien qu’efficace, une titration précise peut être difficile. En revanche, l’administration sublinguale ou oromucosale offre une dose plus précise et évite le métabolisme hépatique de premier passage, fournissant un début d’action plus rapide et une durée d’effet prolongée. Étant lipophiles et peu solubles dans l’eau, les cannabinoïdes sont mieux absorbés lorsqu’ils sont formulés avec des graisses, des huiles ou de l’éthanol. L’inhalation offre le soulagement le plus rapide des symptômes, bien que ses effets soient de courte durée, ce qui en fait une option idéale pour les symptômes aigus. Pour réduire les risques respiratoires, l’inhalation devrait se limiter au cannabis séché vaporisé. La voie d'administration optimale dépend de l'indication, du type de symptômes et de la nécessité d'un soulagement aigu ou chronique. Méthodes d'absorption
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Effets secondaires possibles du THC (1-5) Le tétrahydrocannabinol (THC), le composant psychoactif du cannabis, peut provoquer toute une série d'effets secondaires. Ceux-ci peuvent inclure: Selon l'Organisation mondiale de la santé, l'exposition répétée au THC peut entraîner une diminution de ses effets secondaires. Les études réalisées dans le cadre d'essais contrôlés randomisés, où le THC est administré quotidiennement pendant plusieurs années, révèlent généralement une toxicité faible à modérée et une faible incidence d'effets indésirables graves. Il est également recommandé de limiter la dose journalière de THC à un maximum de 40 mg, car une dose plus élevée peut entraîner des effets secondaires qui n'apportent aucun bénéfice thérapeutique supplémentaire, et il existe également un risque de développement d'une tolérance. Effets secondaires possibles du CBD (6,7) Le cannabidiol (CBD), autre composant majeur du cannabis, est connu pour ses propriétés thérapeutiques sans les effets psychoactifs du THC. Les effets secondaires sont généralement légers et rares : CBD et toxicité hépatique(8,9) Des études récentes portant sur l'utilisation du cannabidiol (CBD) à des doses élevées (plus de 20 mg/kg/jour) ont soulevé des inquiétudes quant à la sécurité hépatique en raison de l'élévation observée des enzymes hépatiques. Seules quelques études ont fait état d'anomalies des tests hépatiques au cours d'un traitement par des doses plus faibles de CBD ou par des produits à base de CBD en vente libre dans le commerce. À des doses comprises entre 200 et 400 mg par jour, des élévations légères à modérées des aminotransférases sériques ont parfois été signalées, mais aucun cas de lésion hépatique cliniquement apparente ne s'est produit. Dans une revue systématique et une méta-analyse menées par Lo et al, l'association entre l'utilisation du CBD, l'élévation des enzymes hépatiques et les lésions hépatiques induites par les médicaments (Drug-Induced Liver Injury, DILI) a été étudiée afin d'en déterminer l'importance clinique. Les résultats révèlent que le CBD est lié à des probabilités plus élevées d'élévation aiguë des enzymes hépatiques et de lésions hépatiques induites par les médicaments que le placebo (rapport de cotes pour l'élévation des enzymes hépatiques = 5,85 ; rapport de cotes pour les lésions hépatiques induites par les médicaments = 4,82). Les facteurs de risque de toxicité hépatique comprennent une dose élevée de CBD (≥1000 mg/jour ou ≥20 mg/kg/jour) et l'utilisation concomitante de médicaments antiépileptiques. Cependant, aucun cas de DILI sévère n'a été rapporté, et aucun cas n'a été observé chez les adultes utilisant des doses de CBD inférieures à 300 mg/jour, ce qui est significatif étant donné que la majorité des utilisateurs de CBD à des fins médicales se situent dans cette fourchette de dosage. Au vu des preuves actuelles, les élévations des enzymes hépatiques associées au CBD et les accidents de décompression répondent aux critères des effets indésirables courants des médicaments. Il est donc conseillé aux cliniciens de surveiller les signes d'élévation des enzymes hépatiques et de dysfonctionnement hépatique chez les patients prenant du CBD à des doses modérées à élevées (>300 mg/jour), chez les patients présentant des facteurs de risque de dysfonctionnement hépatique et chez ceux qui utilisent du CBD en même temps que des médicaments antiépileptiques. Dans ces cas, il est recommandé d'évaluer les taux de transaminases sériques et de bilirubine totale au départ et un, trois et six mois après le début du traitement au CBD. Sur la base de la littérature, il est cependant peu probable que de faibles doses de CBD, comme par exemple celles recommandées dans nos protocoles (maximum 40 mg/jour), présentent un risque de toxicité hépatique. Références
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Le cannabis médical est utilisé dans la pratique clinique pour diverses affections, mais les contre-indications potentielles et les facteurs de risque doivent être soigneusement pris en compte. Une étroite coordination avec le professionnel de santé traitant est essentielle pour garantir un traitement sûr. Allergies et Hypersensibilité: Une contre-indication absolue aux préparations de cannabis médical est une allergie ou une hypersensibilité au cannabis ou à ses composants, tels que le THC et le CBD, y compris les excipients liés à la fabrication1. Jeunes adultes de moins de 25 ans: L’utilisation de THC chez les patients de moins de 25 ans est contre-indiquée. Des doses élevées de THC et une utilisation régulière augmentent le risque de troubles cognitifs, de dysfonctionnement social, d’anxiété et de dépendance. L’initiation précoce de la consommation de cannabis est également associée à un risque accru de symptômes psychotiques et à de moins bons résultats dans la schizophrénie ou le trouble bipolaire1,3. Grossesse et Allaitement: Il est déconseillé aux patientes enceintes ou allaitantes d’utiliser du cannabis, car le THC traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel. Cela pourrait nuire au développement fœtal ou infantile et entraîner des effets à long terme2–4. Troubles de la santé mentale: Chez les personnes souffrant de troubles de la santé mentale tels que la dépression, les troubles paniques ou la schizophrénie, les produits à base de cannabis contenant du THC doivent être utilisés avec une extrême prudence, voire évités, car le THC peut exacerber ces pathologies. Les personnes ayant une prédisposition génétique ou des antécédents de psychose présentent un risque accru de développer des symptômes psychotiques, et l’utilisation de cannabis doit être strictement évitée dans de tels cas1,3,5. Maladies cardiovasculaire: Les patients atteints de maladies cardiovasculaires doivent utiliser le cannabis médical avec prudence, car il peut augmenter la pression artérielle et la fréquence cardiaque, pouvant conduire à des complications chez ceux qui présentent des problèmes cardiaques préexistants. Une surveillance des interactions médicamenteuses et des effets sur le système cardiovasculaire est essentielle1,3,6,7. Maladies respiratoires: Fumer du cannabis libère des substances chimiques nocives, telles que le monoxyde de carbone, les hydrocarbures aromatiques polycycliques et des cancérigènes. De manière générale, mais surtout pour les personnes atteintes de maladies respiratoires, il est recommandé d’utiliser le cannabis sous forme orale ou de vaporiser les fleurs de cannabis à l’aide d’un vaporisateur médical1,3. Références
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Dans la pratique médicale, il est essentiel de comprendre les interactions potentielles entre différentes substances afin de garantir la sécurité et l'efficacité des traitements. De nombreux médicaments sont métabolisés par le système du cytochrome P450, qui est également responsable du métabolisme du CBD et du THC par l'intermédiaire d'enzymes telles que CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, UGT1A9 et UGT2B7. Des interactions entre les phytocannabinoïdes et les médicaments peuvent se produire, en particulier lorsque les phytocannabinoïdes inhibent ou augmentent le métabolisme des médicaments administrés en même temps. En outre, des interactions peuvent se produire entre les phytocannabinoïdes et d'autres dépresseurs du système nerveux central, tels que les benzodiazépines ou les opioïdes, caractérisées par une potentialisation de leurs propriétés sédatives. Bien que les cannabinoïdes puissent affecter le métabolisme des médicaments, des études et un rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) indiquent que leur combinaison avec d'autres médicaments n'entraîne pas nécessairement un risque accru d'effets secondaires graves. L'importance de ces interactions dépend souvent du dosage des cannabinoïdes et du médicament en question. Le CBD et le THC peuvent moduler l'activité de ces enzymes importantes, en particulier à des doses élevées, ce qui peut entraîner des interactions cliniquement pertinentes. Toutefois, les interactions cliniquement pertinentes ne sont susceptibles de se produire qu'avec des doses de THC > 30 mg/jour et de CBD > 300 mg/jour. Par conséquent, il est essentiel de surveiller attentivement et éventuellement d'ajuster la dose chez les patients recevant des thérapies à base de cannabinoïdes afin d'obtenir des résultats thérapeutiques optimaux tout en minimisant le risque d'effets indésirables. Le tableau suivant donne un aperçu des interactions médicamenteuses potentielles sur la base des preuves scientifiques actuelles et des interactions pharmacodynamiques attendues.
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Tolérance, accoutumance, dépendance et addiction au cannabis : Implications pour la thérapie par le cannabis médical
Bien que le cannabis présente un profil de sécurité favorable par rapport aux opioïdes et aux benzodiazépines, son utilisation prolongée peut entraîner une tolérance, une dépendance et, dans certains cas, une accoutumance. Il est essentiel de comprendre les mécanismes à l'origine de ces effets pour optimiser la thérapie au cannabis médical et garantir une efficacité durable. Mécanismes de tolérance dans la thérapie au cannabis médicalLa tolérance se développe lorsque l'exposition répétée au THC entraîne une diminution des effets, ce qui nécessite souvent une augmentation de la dose. Le THC se lie aux récepteurs CB1 du cerveau, imitant l'anandamide, un cannabinoïde endogène. En cas d'usage prolongé, les récepteurs CB1 subissent une désensibilisation (réduction de la réactivité) et une régulation négative (réduction de la disponibilité des récepteurs), ce qui entraîne une tolérance en diminuant les effets de signalisation induits par le THC au fil du temps1,2. Des recherches utilisant l'imagerie TEP indiquent que les consommateurs chroniques de cannabis peuvent avoir jusqu'à 20 % de récepteurs CB1 en moins dans des régions clés du cerveau3. Toutefois, les niveaux de récepteurs tendent à se normaliser après une période d'abstinence. Notamment, la tolérance aux effets psychoactifs du THC se développe plus rapidement que la tolérance à ses effets analgésiques, ce qui signifie que le soulagement de la douleur peut rester stable même si les autres effets diminuent4,5. Le Nabiximols (spray THC:CBD), par exemple, a démontré une efficacité à long terme sans tolérance à la dose chez des patients souffrant de sclérose en plaques et de douleurs cancéreuses6,7. Distinguer la tolérance, la dépendance et les troubles liés à l'usage du cannabisAlors que la tolérance, la dépendance et l'accoutumance sont souvent confondues, il est important de les différencier afin d’adapter les stratégies thérapeutiques et de minimiser les risques associés à l’usage prolongé du cannabis médical. Bien que la tolérance, la dépendance et l'addiction soient souvent évoquées ensemble, elles représentent des processus physiologiques et psychologiques distincts. La tolérance fait référence à l'adaptation de l'organisme à une drogue, qui nécessite des doses plus élevées pour obtenir le même effet. La dépendance implique une adaptation physiologique, l'arrêt de la consommation entraînant des symptômes de sevrage tels que l'irritabilité, l'insomnie et l'agitation8. La dépendance au cannabis, ou trouble de la consommation de cannabis (TCC), se caractérise par une consommation compulsive en dépit des conséquences négatives. Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5), classe désormais la dépendance et l'addiction au cannabis dans la catégorie des troubles liés à la consommation de cannabis, un spectre de troubles allant de légers à graves 9. Une étude publiée en 2021 indique qu'environ 9 % des consommateurs récréatifs de cannabis développent une dépendance, un taux inférieur à celui de substances comme l'alcool (23 %) et le tabac (68 %)10. Deux ans plus tard, une étude a révélé que la prévalence des troubles modérés à graves liés à la consommation de cannabis était plus élevée chez les consommateurs non médicaux que chez les consommateurs médicaux11. Ces résultats suggèrent que si la tolérance et la dépendance légère peuvent survenir avec l'usage médical du cannabis, l'évolution vers la dépendance est relativement rare. Il est également important de noter que le cannabis présente une marge de sécurité élevée, sans risque d'overdose mortelle connu, en raison de l'absence de récepteurs CB1 dans les centres respiratoires du tronc cérébral 12,13. Gestion de la tolérance et de la dépendance au cannabisLa régulation à la baisse des récepteurs CB1 est réversible avec l’abstinence, un peu comme un variateur de lumière qui se réinitialise après une utilisation prolongée. Des études montrent que la disponibilité des récepteurs CB1 peut se normaliser en deux à quatre semaines après l’arrêt, avec une récupération partielle observée en seulement quarante-huit heures14. Hirvonen et al. (2012) ont démontré que les niveaux de récepteurs CB1 chez les consommateurs chroniques de cannabis commençaient à se rétablir entre treize et trente-deux jours d’abstinence3. De plus, Spindle et al. (2021) ont observé que, bien que la régulation à la baisse des récepteurs CB1 s’inversât rapidement chez les hommes, elle persistait plus longtemps dans certaines régions du cerveau chez les femmes, suggérant des différences potentielles entre les sexes dans les mécanismes de tolérance au cannabis15. La mise en place de pauses de tolérance structurées (par exemple, des périodes courtes d’abstinence) peut aider à restaurer la sensibilité des récepteurs et à maintenir les bénéfices thérapeutiques sans augmentation inutile des doses. Caractéristiques du sevrage du cannabisLe sevrage du cannabis est un état bien documenté qui touche environ la moitié des consommateurs réguliers ou dépendants à la suite d'un arrêt brutal ou d'une réduction importante de la consommation de produits contenant du THC. Bien qu'ils ne mettent pas la vie en danger, les symptômes de sevrage ont des effets psychologiques et physiologiques. Ils sont dus à la récupération des récepteurs CB1 et aux déséquilibres des neurotransmetteurs après l'arrêt de la consommation de cannabis. Les symptômes atteignent généralement leur paroxysme entre deux et six jours après l'arrêt de la consommation et tendent à s'atténuer en l'espace de deux à quatre semaines. Les manifestations les plus courantes sont l'irritabilité, les troubles de l'humeur, l'anxiété, les troubles du sommeil (tels que l'insomnie et les rêves intenses), la diminution de l'appétit, les nausées légères, l'agitation et les difficultés à se concentrer16. Traitements émergents du trouble de l’usage du cannabisLa recherche indique que les formulations de cannabis à forte teneur en THC peuvent augmenter le risque de dépendance. Une étude publiée en 2015 a montré que la disponibilité accrue de cannabis à forte puissance est en corrélation avec une augmentation de la demande de traitement pour la dépendance au cannabis, ce qui suggère un lien entre les produits à forte teneur en THC et la gravité de la dépendance 17. En outre, bien que les preuves ne soient pas concluantes, certaines études suggèrent que le cannabidiol (CBD) peut moduler les effets du THC par le biais d'interactions avec les récepteurs CB1 et que des ratios THC:CBD équilibrés peuvent contribuer à atténuer le développement de la tolérance 18,19. Ceci est en accord avec les directives d'utilisation du cannabis à moindre risque (Lower-Risk Cannabis Use Guidelines - LRCUG) qui recommandent d'utiliser des formulations à faible teneur en THC ou des formulations équilibrées THC:CBD 20. Malgré le paradoxe de l'utilisation des cannabinoïdes pour traiter les troubles liés à la consommation de cannabis (TCC), la recherche confirme leur efficacité. Il a été démontré que le dronabinol atténue les symptômes de sevrage de manière dose-dépendante 21,22, tandis que les nabiximols (Sativex) réduisent efficacement la consommation de cannabis et l'envie de fumer avec des effets psychoactifs et un potentiel d'abus minimes 23-25. Le CBD semble particulièrement prometteur pour contrecarrer les effets renforçants du THC, réduire les rechutes induites par le stress et moduler les neuroadaptations liées à la dépendance 26,27. Contrairement aux traitements traditionnels tels que les antidépresseurs ou les antipsychotiques, les thérapies à base de cannabinoïdes ciblent directement les voies neurobiologiques impliquées dans la dépendance au cannabis. Elles agissent comme des modulateurs du système endocannabinoïde, contribuant à réduire les envies, les symptômes de sevrage et la consommation de cannabis sans renforcer la dépendance. Les cannabinoïdes ont également été bien tolérés, avec des effets secondaires minimes et des taux de rétention élevés, ce qui en fait une option viable pour la prise en charge à long terme de la dépendance au cannabis. ConclusionLa compréhension des mécanismes de tolérance et la mise en œuvre de stratégies telles que les pauses de tolérance et les formulations équilibrées de cannabinoïdes peuvent optimiser la thérapie au cannabis médical tout en minimisant les risques de dépendance.
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Étant donné que le cannabis est soumis à différentes législations dans de nombreux pays, les voyageurs doivent s'assurer que leur destination autorise le cannabis médical et connaître la réglementation en vigueur. Dans l'espace Schengen, il est possible de voyager avec les médicaments à l'aide du certificat pour le transport de stupéfiants destinés à un traitement médical - article 75 de la Convention d’application de Schengen" qui doit être rempli conjointement entre le médecin et le pharmacien. |
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Les produits contenant du THC peuvent entraîner des taux illégaux de THC dans le sang. En Suisse, il existe un seuil de tolérance zéro pour le THC dans le sang (1,5 µg/L)1. Les personnes qui prennent du cannabis sur prescription médicale peuvent également être considérées comme inaptes à la conduite d'un véhicule à moteur. Dans de tels cas, l'aptitude à la conduite doit être vérifiée. Renseignez-vous auprès de votre service cantonal des automobiles sur les possibilités d'un examen médical d'aptitude à la conduite. Les médecins qui prescrivent des médicaments contenant du THC doivent informer leurs patients des risques possibles pour l'aptitude à la conduite. Références
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Système de notification pour les médicaments à base de cannabis MeCanna est une collecte de données que le corps médical a l’obligation de notifier. Elle concerne les traitements qui ont recours à des médicaments à base de cannabis non autorisés et autorisés mais prescrits « off-label ». Les substances actives du cannabis peuvent être prescrites médicalement. L’enquête est menée pendant sept ans au maximum. Elle sert : Lien direct vers le système de déclaration MeCanna Connectez-vous à l’aide de votre compte HIN (ou myFMH) ou enregistrez-vous une seule fois via CH-Login. Vous pouvez ensuite: Télécharger le guide d'utilisation MeCanna |